Texas Department Of Insurance Division of Workers' Compensation Records Processing 7551 Metro Center Dr. Ste.100 x MS-94 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4378 fax http://www.tdi.texas.gov DWC Claim# Carrier Claim# Å Envíe el formulario completo a esta dirección. Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional (Formulario DWC-041) El reclamo de compensación para trabajadores debe ser sometido por el empleado lesionado o por la persona actuando en nombre del empleado lesionado dentro de un año a partir de la fecha en que sucedió la lesión o dentro de un año a partir de la fecha en que e empleado lesionado supo o debió haber sabido que la enfermedad estaba relacionada con el trabajo. I. INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADO LESIONADO Nombre (Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido) Dirección (calle, ciudad/pueblo, estado, código postal, condado, país) Número de Teléfono Raza / Origen Étnico ¿Habla usted Inglés? Estado Civil Dirección de Correo Electrónico Blanco, no de origen Hispano Si No Negro, no de origen Hispano Hispano Sexo Hombre Mujer Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento (mes / día / año) Asiático o Habitante de las Islas del Pacífico Si la respuesta es no, especifique el idioma Viudo(a) Separado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Casado(a) ¿Cuenta usted con un abogado u otro tipo de representación? Si No Si su respuesta es si, proporcione el nombre de su representante Si usted ya regresó a trabajar, dé la fecha ¿Ha regresado usted a trabajar? en que regresó a su trabajo (mes/día/año) Si No Su ocupación al momento de la lesión ¿Fue usted contratado en Texas? Si No Salarios antes de los impuestos $ Estado de Trabajo Regular Limitado Fecha en que fue contratado (mes/ día/ año) Por hora Semanal Mensual II. INFORMACIÓN SOBRE LA LESIÓN Estoy reportando una lesión o una enfermedad ocupacional Fecha de la lesión (mes/día/año) Primer día que no trabajó por causa de la lesión (mes/día/año) Hora en que sucedió la lesión Fecha en que la lesión fue reportada al empleador (mes/día/año) ¿Dónde ocurrió la lesión? Condado Estado País Si el accidente ocurrió fuera de Texas, ¿en qué fecha salió usted de Texas? (mes/día/año) Testigo(s) de la lesión (enliste los nombres) Describa la causa de la lesión o enfermedad ocupacional, incluyendo como es que está relacionada con el trabajo. Parte(s) del cuerpo afectada(s) por la lesión Si la lesión es el resultado de una enfermedad ocupacional: 1. ¿En qué fecha fue la última vez que el empleado estuvo expuesto a la causa de la enfermedad ocupacional? (mes / día / año) 2. ¿Cuándo fue que usted se dio cuenta que la enfermedad ocupacional estaba relacionada con su trabajo? (mes / día / año) III. INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADOR (al momento de la lesión) Nombre del Empleador Número de Teléfono del Empleador IV. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO Nombre del Médico Tratante Dirección (calle, ciudad/pueblo, estado, código postal) Nombre de la Red de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores, si es que la hay Dirección del Empleador (calle, ciudad/pueblo, estado, código postal, condado, país) Nombre del Supervisor Número de Teléfono Firma del empleado lesionado o de la persona que está completando este formulario en nombre del empleado lesionado Fecha Nombre en letra de molde del empleado lesionado o de la persona que está completando este formulario DWC041s Rev. 03/07 Página 1 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Información sobre el Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional (Formulario DWC-041) Un reclamo para recibir beneficios de compensación para trabajadores debe ser sometido con la División de Compensación para Trabajadores (División) por el empleado lesionado (usted), o por la persona que está actuando en nombre (suyo) del empleado lesionado dentro de un año a partir de la fecha en que usted supo o debió haber sabido que la lesión o enfermedad podía estar relacionada con el trabajo; AL MENOS que exista una buena causa para no poder someter el reclamo a tiempo, o si el empleador o la compañía de seguros no disputan el reclamo. Una vez que se haya recibido su formulario DWC041, u otro aviso sobre su lesión, la División creará un reclamo y establecerá un número de reclamo para usted, y la División le enviará a usted por correo información referente a la compensación para trabajadores en Texas. La División también notificará a su empleador, y a su compañía de seguros de compensación para trabajadores. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIÓN PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DWC-041 Instrucciones en General x Complete todas las casillas en el formulario DWC-041 x Si usted tiene alguna pregunta sobre como completar este formulario, favor llame a la oficina local de la División al teléfono 1-800-252-7031. Información Sobre el Empleado Lesionado x Información sobre el Estado de Trabajo o Si usted ha regresado a su trabajo regular y está desempeñando los mismos deberes que tenía antes de que sucediera su lesión, marque la casilla que indica "Regular". o Si usted ha sido dado de alta por un médico para regresar a trabajar con restricciones, marque la casilla que indica "Limitado". Información Sobre la Lesión x Una lesión significa un daño a su cuerpo que fue causado por un accidente, o evento. x Una enfermedad ocupacional significa una enfermedad o lesión relacionada con o causada por el trabajo que usted desempeña, y puede incluir lesiones a su cuerpo que son el resultado de actividades repetitivas que usted desempeña en el trabajo en un periodo de tiempo. Información Sobre el Empleador Proporcione información sobre su empleador al momento en que usted se lesionó. Información Sobre el Médico x Si usted ya cuenta con un médico tratante de compensación para trabajadores, proporcione el nombre y dirección del médico. x Si usted está cubierto bajo una red de servicios médicos de compensación para trabajadores, proporcione el nombre de la red. Como Comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores Si usted tiene preguntas sobre como llenar este formulario o tiene preguntas sobre la compensación para trabajadores en Texas, por favor llame a la oficina local de la División al teléfono 1-800-252-7031. NOTA: Con pocas excepciones, usted tiene derecho, cuando lo solicita, de ser informado sobre la información que la División reúne o mantiene sobre usted y sobre su reclamo de compensación para t