Texas Department Of Insurance Division of Workers' Compensation Records Processing 7551 Metro Center Dr. Ste.100 x MS-94 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4378 fax http://www.tdi.texas.gov DWC Claim# Carrier Claim# � Env�e el formulario completo a esta direcci�n. Reclamo del Empleado para Compensaci�n por una Lesi�n Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional (Formulario DWC-041) El reclamo de compensaci�n para trabajadores debe ser sometido por el empleado lesionado o por la persona actuando en nombre del empleado lesionado dentro de un a�o a partir de la fecha en que sucedi� la lesi�n o dentro de un a�o a partir de la fecha en que e empleado lesionado supo o debi� haber sabido que la enfermedad estaba relacionada con el trabajo. I. INFORMACI�N SOBRE EL EMPLEADO LESIONADO Nombre (Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido) Direcci�n (calle, ciudad/pueblo, estado, c�digo postal, condado, pa�s) N�mero de Tel�fono Raza / Origen �tnico �Habla usted Ingl�s? Estado Civil Direcci�n de Correo Electr�nico Blanco, no de origen Hispano Si No Negro, no de origen Hispano Hispano Sexo Hombre Mujer N�mero de Seguro Social Fecha de Nacimiento (mes / d�a / a�o) Asi�tico o Habitante de las Islas del Pac�fico Si la respuesta es no, especifique el idioma Viudo(a) Separado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Casado(a) �Cuenta usted con un abogado u otro tipo de representaci�n? Si No Si su respuesta es si, proporcione el nombre de su representante Si usted ya regres� a trabajar, d� la fecha �Ha regresado usted a trabajar? en que regres� a su trabajo (mes/d�a/a�o) Si No Su ocupaci�n al momento de la lesi�n �Fue usted contratado en Texas? Si No Salarios antes de los impuestos $ Estado de Trabajo Regular Limitado Fecha en que fue contratado (mes/ d�a/ a�o) Por hora Semanal Mensual II. INFORMACI�N SOBRE LA LESI�N Estoy reportando una lesi�n o una enfermedad ocupacional Fecha de la lesi�n (mes/d�a/a�o) Primer d�a que no trabaj� por causa de la lesi�n (mes/d�a/a�o) Hora en que sucedi� la lesi�n Fecha en que la lesi�n fue reportada al empleador (mes/d�a/a�o) �D�nde ocurri� la lesi�n? Condado Estado Pa�s Si el accidente ocurri� fuera de Texas, �en qu� fecha sali� usted de Texas? (mes/d�a/a�o) Testigo(s) de la lesi�n (enliste los nombres) Describa la causa de la lesi�n o enfermedad ocupacional, incluyendo como es que est� relacionada con el trabajo. Parte(s) del cuerpo afectada(s) por la lesi�n Si la lesi�n es el resultado de una enfermedad ocupacional: 1. �En qu� fecha fue la �ltima vez que el empleado estuvo expuesto a la causa de la enfermedad ocupacional? (mes / d�a / a�o) 2. �Cu�ndo fue que usted se dio cuenta que la enfermedad ocupacional estaba relacionada con su trabajo? (mes / d�a / a�o) III. INFORMACI�N SOBRE EL EMPLEADOR (al momento de la lesi�n) Nombre del Empleador N�mero de Tel�fono del Empleador IV. INFORMACI�N SOBRE EL M�DICO Nombre del M�dico Tratante Direcci�n (calle, ciudad/pueblo, estado, c�digo postal) Nombre de la Red de Servicios M�dicos de Compensaci�n para Trabajadores, si es que la hay Direcci�n del Empleador (calle, ciudad/pueblo, estado, c�digo postal, condado, pa�s) Nombre del Supervisor N�mero de Tel�fono Firma del empleado lesionado o de la persona que est� completando este formulario en nombre del empleado lesionado Fecha Nombre en letra de molde del empleado lesionado o de la persona que est� completando este formulario DWC041s Rev. 03/07 P�gina 1 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Informaci�n sobre el Reclamo del Empleado para Compensaci�n por una Lesi�n Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional (Formulario DWC-041) Un reclamo para recibir beneficios de compensaci�n para trabajadores debe ser sometido con la Divisi�n de Compensaci�n para Trabajadores (Divisi�n) por el empleado lesionado (usted), o por la persona que est� actuando en nombre (suyo) del empleado lesionado dentro de un a�o a partir de la fecha en que usted supo o debi� haber sabido que la lesi�n o enfermedad pod�a estar relacionada con el trabajo; AL MENOS que exista una buena causa para no poder someter el reclamo a tiempo, o si el empleador o la compa��a de seguros no disputan el reclamo. Una vez que se haya recibido su formulario DWC041, u otro aviso sobre su lesi�n, la Divisi�n crear� un reclamo y establecer� un n�mero de reclamo para usted, y la Divisi�n le enviar� a usted por correo informaci�n referente a la compensaci�n para trabajadores en Texas. La Divisi�n tambi�n notificar� a su empleador, y a su compa��a de seguros de compensaci�n para trabajadores. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACI�N PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DWC-041 Instrucciones en General x Complete todas las casillas en el formulario DWC-041 x Si usted tiene alguna pregunta sobre como completar este formulario, favor llame a la oficina local de la Divisi�n al tel�fono 1-800-252-7031. Informaci�n Sobre el Empleado Lesionado x Informaci�n sobre el Estado de Trabajo o Si usted ha regresado a su trabajo regular y est� desempe�ando los mismos deberes que ten�a antes de que sucediera su lesi�n, marque la casilla que indica "Regular". o Si usted ha sido dado de alta por un m�dico para regresar a trabajar con restricciones, marque la casilla que indica "Limitado". Informaci�n Sobre la Lesi�n x Una lesi�n significa un da�o a su cuerpo que fue causado por un accidente, o evento. x Una enfermedad ocupacional significa una enfermedad o lesi�n relacionada con o causada por el trabajo que usted desempe�a, y puede incluir lesiones a su cuerpo que son el resultado de actividades repetitivas que usted desempe�a en el trabajo en un periodo de tiempo. Informaci�n Sobre el Empleador Proporcione informaci�n sobre su empleador al momento en que usted se lesion�. Informaci�n Sobre el M�dico x Si usted ya cuenta con un m�dico tratante de compensaci�n para trabajadores, proporcione el nombre y direcci�n del m�dico. x Si usted est� cubierto bajo una red de servicios m�dicos de compensaci�n para trabajadores, proporcione el nombre de la red. Como Comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas, Divisi�n de Compensaci�n para Trabajadores Si usted tiene preguntas sobre como llenar este formulario o tiene preguntas sobre la compensaci�n para trabajadores en Texas, por favor llame a la oficina local de la Divisi�n al tel�fono 1-800-252-7031. NOTA: Con pocas excepciones, usted tiene derecho, cuando lo solicita, de ser informado sobre la informaci�n que la Divisi�n re�ne o mantiene sobre usted y sobre su reclamo de compensaci�n para t