Env�e a la aseguradora de compensaci�n para trabajadores y a la Divisi�n: __________________________________________ (nombre y n�mero fax de la aseguradora) No. de Reclamaci�n ___________________________ No. de Reclamaci�n de la aseguradora _____________________________ Inicial Corregida DECLARACI�N DE SALARIO DE M�LTIPLES TRABAJOS DEL EMPLEADO AVISO: Con pocas excepciones, usted como individuo tiene derecho a solicitar y revisar la informaci�n que DWC haya reunido sobre usted en los formularios, y tambi�n tiene derecho a que DWC corrija la informaci�n sobre usted que est� incorrecta. Las solicitudes para estos servicios debe ser presentada por escrito a OpenRecords@tdi.texas.gov o por correo postal a: Open Records Texas Department of Insurance P.O. Box 149104 Austin TX 78714-9104 Todos los reglamentos aplicables de DWC pueden ser encontrados en http://www.tdi.texas.gov Si un empleado lesionado en o despu�s del 1� de julio de 2002 trabaj� para m�s de un empleador en el d�a de la lesi�n, el promedio del salario semanal (Average Weekly Wage �AWW, por su nombre y siglas en ingl�s) puede incluir salarios ganados de los empleadores, aparte del empleador donde ocurri� la lesi�n/enfermedad. El AWW en esta situaci�n es la cantidad de los AWW basada en el salario de cada empleador. Empleador relacionado con la reclamaci�n � Es el empleador para el cual el empleado estaba trabajando al momento en que ocurri� la lesi�n en el trabajo. Empleador no relacionado con la reclamaci�n � S o n l o s empleadores, diferentes empleador relacionado con la reclamaci�n p a r a el cual el empleado lesionado estaba trabajando al momento en que ocurri� la lesi�n en el trabajo. Para declarar los salarios que haya ganado trabajando con otros empleadores, presente este formulario ante la aseguradora y la Divisi�n y adjunte los documentos pertinentes. INFORMACI�N SOBRE EL EMPLEADO Nombre del Empleado (Apellido, Nombre, Inicial): INFORMACI�N SOBRE EL EMPLEADOR NORELACIONADO CON LA RECLAMACI�N Nombre del Negocio del Empleador No-Relacionado con la Reclamaci�n: Direcci�n del Empleado (Calle o Apartado Postal): Direcci�n del Empleador No-Relacionado con la Reclamaci�n (Calle o Apartado Postal): C�digo Postal: Ciudad: Estado: C�digo Postal: Ciudad Estado: Nombre del Empleador Relacionado con la Reclamaci�n: Fecha de la Lesi�n: N�mero de Seguro Social (4 d�gitos): XXX-XX- N�mero de Identificaci�n de Impuestos Federales del Empleador No-Relacionado con la Reclamaci�n: Nombre y N�mero de Tel�fono de la Persona de Contacto del Empleador NoRelacionado con la Reclamaci�n: YO CERTIFICO QUE ESTA DECLARACI�N est� completa, es verdadera y que cumple con la Ley de Compensaci�n para Trabajadores de Texas y con los reglamentos aplicables, y que los salarios mostrados incluyen �nicamente aquellos que son declarados para prop�sitos de impuestos federales y entiendo que hacer una declaraci�n falsa con respecto a una reclamaci�n de compensaci�n para trabajadores es un delito que puede resultar en multa y/o c�rcel. Firma: ___________________________________ Fecha: __________________ Estaba usted trabajando para el Empleador NoRelacionado con la Reclamaci�n en la fecha de la lesi�n SI NO YO CERTIFICO QUE ESTA DECLARACI�N est� completa, es verdadera y que cumple con la Ley de Compensaci�n para Trabajadores de Texas y con los reglamentos aplicables, y entiendo que hacer una declaraci�n falsa con respecto a una lesi�n de compensaci�n para trabajadores es un delito que puede resultar en multa y/o c�rcel. Firma: _____________________________ Fecha: _______________ Nombre de la persona que est� presentando este formulario si es que no es el empleado: _____________________ �EMPLEADO IGUAL O SIMILAR? La informaci�n sobre el salario en este formulario es para: El Empleado Lesionado O Un Empleado Similar (AVISO� Seg�n la Divisi�n lo solicite, el empleado y/o empleador no-relacionado con la reclamaci�n deber�n identificar al empleado similar del cual se proporcionaron los salarios) Si el empleado lesionado no estuvo empleado por 13 semanas consecutivas antes de la fecha de la lesi�n, declare los salarios del empleado que tenga la capacitaci�n, experiencia, habilidades y salarios que sean comparables a los del empleado lesionado, Y que desempe�a los servicios/tareas que son comparables en naturaleza y en n�mero de horas. Si no existe un empleado similar, declare el salario disponible que gan� el empleado lesionado antes de la lesi�n. SALARIO DEL EMPLEADOR NO-RELACIONADO CON LA RECLAMACI�N (SOLAMENTE LOS QUE SON REPORTABLES PARA PROP�SITOS DE DECLARACI�N DE IMPUESTOS FEDERALES) -Indique el Salario Bruto Reportables para Prop�sitos de Declaraci�n de Impuestos Federales que han sido ganados en las 13 semanas inmediatamente antes a la fecha de la lesi�n. C onsidere como cantidades las ganancias de los d�as festivos, vacaciones, d�as personales y de enfermedad que el empleado us�, pero no el valor que tiene en el mercado del tiempo que haya ganado pero que no haya usado. Los salarios son declarados en los periodos en los cuales fueron ganados, NO cuando son pagados y algunos (tales como los bonos y las comisiones) necesitan ser prorrateados. No incluya pagos hechos para reembolsar al empleado por el uso del equipo del empleado o por pagar a ayudantes o para rembolsar vi�ticos. -Si al empleado se le paga mensual o bisemanal, los salarios ganados pueden ser proporcionados por los 3 meses antes de la fecha de la lesi�n. Los salarios mensuales tambi�n pueden ser convertidos a salarios semanales dividiendo la cantidad mensual bruta (gross monthly amount, por su nombre en ingl�s) por 4.34821. Si se le paga bisemanalmente al empleado, el salario de l a s 14 semanas antes de la fecha de la lesi�n p u e d e ser declarado. Cuando se est�n organizando los periodos para declarar, � stos p u e d e n s e r ajustados ligeramente hacia atr�s (hasta 6 d�as) para poder alinear los marcos de tiempo para la declaraci�n con el ciclo de pago del empleado. Sin embargo, no declare salarios ganados en o despu�s de la fecha de la lesi�n. Si est� declarando las ganancias semanales, use todas las 13 columnas que aparecen abajo. Si est� declarando 3 meses de ganancias, convierta ya sea los salarios a ganancias semanales o use las primeras 3 columnas. Si est� declarando 14 semanas de ganancias bisemanales, use las primeras 7 columnas. En todos los casos, indique las fechas que cubre cada periodo. PERIODO # (Semana #, Mes #, o Bi-Semanal #) DESDE LA FECHA: HASTA LA FECHA: # DE HOR