TRAVIS COUNTY JUVENILE PROBATION DOMESTIC RELATIONS OFFICE ESTELA P. MEDINA Chief Juvenile Probation Officer SCOT M. DOYAL Director AFFIDAVIT OF DIRECT PAYMENTS DECLARACIÓN DE PAGOS DIRECTOS I, __________________, state that the following is a correct list of child support payments received from ___________ ________. I further state that the payments listed below are not recorded on the official payment records of the County. Texas Government Code § 559 gives you the right to review and request correction of information on this form. Yo, _________________, declaro que la siguiente es una lista correcta de pagos de sostenimiento para niño recibidos de ____________________. Además, declaro que los pagos escritos abajo no están registrados en los archivos officiales de pago del Condado. Según el Código Gubernamental de Texas § 559 (Texas Government Code), usted tiene el derecho a reviser y solicitor que se hagan correcciones necesarias a la información incluida en este formulario. Date (Fecha) Amount (Cantidad) Date (Fecha) Cause #_____________ (Número de Causa) Amount (Cantidad) Date (Fecha) Amount (Cantidad) Date (Fecha) Amount (Cantidad) Total of all direct payments:_____________ (Suma de todos los pagos directos) ____________________________ Signature (Firma) STATE OF TEXAS SUBSCRIBED AND SWORN TO BEFORE ME on this _________ day of ____________, __________. __________________________________ Notary Public in and for the State of Texas 1010 LAVACA STREET P.O. BOX 1495 AUSTIN, TEXAS 78767 PHONE: (512) 854-9696 FAX: (512) 854-9294 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com