TRAVIS COUNTY DOMESTIC RELATIONS OFFICE 1010 Lavaca Street 1 P.O. BOX 1495 AUSTIN, TEXAS 78767 (512) 854-9696 FAX (512) 854-9819 www.traviscountydro.com APPLICATION FOR VISITATION/ACCESS ENFORCEMENT (APLICACION DE VISITACION /ACCESO DE CUMPLIR) Please enclose $20.00 Application Fee (Por favor de mandar $20.00 con la aplicacion) DATE (FECHA): _____________ DRO Cause # _______________ DRO ACCOUNT # (CUENTA DE DRO) ________________ A. GENERAL INFORMATION (INFORMACION GENERAL) (PLEASE PRINT) (POR FAVOR DE IMPRIMIR) STATUS (ESTADO) (please circle one) ( por favor circule uno) Non-Custodial Parent (Padre que no tiene custudia) Custodial Parent (Padre de la custodia) Applicant Name__________________________DOB_______________________ SSN______-_____-_____________ (Nombre del Aplicante) (Fecha de Nacimiento) (Numero de seguro social) Address (Direccion): _________________________________________________________________________________________________ Street (Calle) City (Ciudad) State (Estado) Zip Code (Codigo Postal) _________________________________________________________________________________________________ Home Phone (Telefono de casa) Cell Phone (Telefono de cellular) Pager (Pager) Employer (Empleo): Work Phone (Numero de trabajo) Other parent Name ______________________ DOB:_____________ SSN:______-____-_________________ (Nombre del otro padre) (Fecha de nacimiento) (Numero de seguro social) Address (Direccion): __________________________________________________________________________________________________ Street (Calle) City (Ciudad) State (Estado) Zip Code (Codigo postal) _________________________________________________________________________________________________ Home Phone (Telefono de casa) Cell Phone (Telefono de cellular) Pager (Pager) Employer (Empleo) _______________________________ Work Phone (Numero de Trabajo) __________________ DO NOT KNOW WHERE OTHER PARTY LIVES (NO SE DONDE VIVE EL OTRO PARTIDO) DO NOT KNOW WHERE OTHER PARTY IS EMPLOYED (NO SE DONDE TRABAJA EL OTRO PARTIDO) # of child(ren) (# de ninos) ________ Names and ages of child(ren) (Nombres y edades de los ninos) ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ B. COURT ORDER TYPE (TIPO DE ORDEN JUDICIAL): DIVORCE (DIVORCIO) PATERNITY (PARTENIDAD) (please circle) (por favor circule) PROTECTIVE ORDER (ORDEN PROTECTORA) Travis County Court Order (La Orden es del Condado de Travis) Date of court order ____________ Standard Possession Order (Orden estandar de la posesion): Yes (Si) Yes (Si) MODIFICATION (MODIFICACION) No (No) (Fecha de la Orden Judicial) No (No) Unsure (Inseguro) Child Support paid by (name) ( La ayuda del nino la paga quien(nombre) ____________________________________ Where (Donde): Amended 11 06 DRO (Oficina de las Relaciones Domesticas) AG/State Disbursement Unit (AG/Unidad del desembolso del estado) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com HISTORY(HISTORIA) 2 C. VISITATION (VISITACION) (please give detailed information) (por favor de dark informacion detailed) Have you had consistent contact with child(ren) in the past ? (A tendon contactor constant con los ninos en el posada?) Yes (Si) No (No) How frequent ? (Como es, Frecuente?) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ When did consistent contact stop? (Cuando hizo la parada constante del contacto?) Date (Fecha) ______________ Why did consistent contact stop? (Porque paro el contacto constante?) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ D. COUNSELING (ASESORAMIENTO) (please give detailed information) (por favor de dar la informacion detallada) Is any party currently participating in counseling ? (Hay uno de los partidos que participen actualmente en clases de asesoramiento ?) Yes (Si) No (No) Child's Health Insurance Provider (Cuidado Medico de Ninos) If yes who (Si es asi quien): Applicant (Aplicante) _____________________________________ Other Parent (Otro padre) Child(ren) (ninos) Name of Counselor (Nombre de consejero): ______________________ Phone Number (Numero de telefono) ___________________________ Are you requesting counseling? (Esta usted solicitando asesoramiento ?) Yes (Si) No (No) If yes, what issues are to be addressed in counseling? (Si, si que ediciones deben ser tratadas en el asesoramiento ?) E. CHILD ABUSE (ABUSO DEL NINO) (please circle) (por favor circule) Have there been allegations of child abuse? (Ha habido alegaciones de abuso del nino?) Yes (Si) No (No) Was an official report filed with Child Protective Services (Uvo un informe oficial archivado con servicios protectores del nino?) Yes (Si) No (No) Who reported it? (Quien lo reporto?) You (Usted) Others (Alguien mas) Other Parent (Otro Padre) School (Escuela) Name of CPS Investigator (Nombre del investigador de CPS) ______________________Phone Number (Numero de telefono) ______________ Status of investigation (Estado de la Investigacion): Pending (Pendiente) Closed (date) (Cerrado) (fecha) Unknown (Desconocido) Results of Investigation (Resultados de la investigacion):_____________________________________________ Amended 11 06 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 3 F. FAMILY VIOLENCE (VIOLENCIA DE FAMILIA) Have there been allegations of domestic violence either now or in the past? (Ha habido alegaciones de la violencia domestica ahora o en le pasado? ) Are you the alleged (Es usted el alegado): Victim (Victima) (please circle) (por favor circule) Yes (Si) No (No) Offender (Ofensor) Has there ever been a Protective Order in place? (Ha habido siempre una orden Protectora en lugar?)Yes (Si) No (No) Date of Protective Order (Fecha de la ordern Protectora) ___________Date expired (Fecha que expiro): ____________ Is there a protective order in place now? (Ahora hay una orden Protectora en lugar?) Yes (Si) No (No) Date Issued (Fecha que se publico):____________________ G. CRIMINAL HISTORY (HISTORIA CRIMINAL) (please circle) (por favor circule) Have you ever been convicted of a crime? (Ha estado alguna vez condenado de un crimen?) Yes (Si) No (No) Offense (Ofensa)________________________________________________________________________ Have you ever been in Jail or Prison? (Ha estado usted alguna vez en carcel o prision ?) Yes (Si) No (No) Offense (Ofensa) ___________________________________________________________________________ Location of Prison or Jail (Localizacion de la prision o de la carcel) __________________________________ Date of Release (Fecha de salida) __________________________ Are you currently on Probation or parole? (Esta usted actualmente en libertad condicional o en parole?) Yes (Si) No (No) Name & phone number of Probation or Parole Officer (Nombre y numero de telefono del oficial de la libertad condicional o del parole?)________________________________________________________________________ Has the other parent ever been convicted of a crime? (Ha estado el otro padre alguna vez condenado de un crimen?) Yes (Si) No (No) Unknown (Desconocido) Offense (Ofensa) _________________________________ Has the other parent ever been in jail or prison? (Ha estado el otro padre en la carcel o prision?) Yes (Si) No (No) Unknown (Desconocido) Offense (Ofensa) _________________________________ Location of Prison or Jail (Localizacion de la prision o la carcel) ___________________________________ Date of Release (Fecha de salida) __________________________ Is the other parent currently on probation or parole? (Esta el otro padre actualmente en la libertad condicional?) Yes (Si) No (No) Unknown (Desconocido) Offense (Ofensa) _________________________________________________ Name & phone number of Probation or Parole Officer (Nombre y numero de telefono del oficial de la libertad condicional o del parole?) Amended 11 06 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 4 PARENT INFORMATION SHEET (HOJA DE LA INFORMACION DEL PADRE) Name (Nombre): _______________________________________________________________ Other parent's name (El nombre del otro padre): _____________________________________ 1) Your gender (Su genero): 2) Number of children in this dispute (número de niños en esto conflicto): ___________ 3) Relationship to children (La relacion a ninos): Father (Padre) Mother (Madre) Grandparent (Abuelo) Legal Guardian (Guardián legal) Other (Otro) 4) Your race/ethnicity (Su raza/pertenencia etnica): African American (Americano Africano) American Indian/Alaskan Native Caucasian (Americano Blanco) Latino/Hispanic (Latino/Hispano) Asian American (Asiatico Americano) /Pacific Islander Other (Otro) 5) Your education (Su educacion): Can read and write (Puede leer y escribir) Completed up to grade (Enumere por favor el grado que usted termino):___________ High school diploma/GED (Diploma de escuela/GED) Some college (Alguna universidad) Bachelor’s Degree (Licenciatura) Post-Graduate Degree (Licenciatura secundaria) 6) Your marital status when the children in this dispute were born (Su estado civil cuando los niños en este conflicto nacieron?): Married (Casado) Divorced (Divorciado) Separated (Separado) Unmarried (Soltero) 7) Are you currently married? (Es usted casó actualmente?): 8) How many children born from this current marriage? (¿Cuántos niños de esta union actual?): _________ 9) Do you have other children you are paying child support for who are NOT involved in this dispute? (¿Usted tiene otros niños que usted está pagando la ayuda de niño quiénes no están implicadas en este conflicto?): Yes (Si) No (No) How many? (Y cuantos ninos tiene?): ___________ 10) Language spoken: (Lenguajes hablados) English only (Ingles solamente) Bilingual ( Bilingue) Spanish only (Espanol solamente) Other (Otro) 11) Yearly income: (Ingresos por ano) (OPTIONAL) Less than (Menos que) $10,000 $20,000 - $29,999 $10,000 - $19,999 $30,000 - $39,999 12) Female (Femenino) Male (Masculino) Yes (Si) No (No) Over (Mas) $40,000 Which type of order do you have? (Que tipo de orden usted tiene?) Paternity Decree (Orden de Paternidad) Divorce Decree (Orden de Divorcio) Temporary Orders (Ordenes Temporales) Modification Order (Ordenes de Modificacion) Protective Order (Orden Protectora) Amended 11 06 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 5 13) Do you currently have a protective order in place? (Usted tiene actualmente una orden protectora en lugar?) Yes (Si) No (No) 14) Do you have an order from the Office of the Attorney General? (¿Tiene usted una orden de la Oficina de la Procuraduria General?) Yes (Si) No (No) 15) Please check below any parts of the order you do not understand. (Indique por favor debajo de cualquier parte de su orden de lo que usted no entiende.) Visitation Schedule (Horario de visitacion) Child Support (Ayuda de nino) Conservatorship (Relacion Conservada) 16) Who referred you for DRO Services? (¿Quién le se refirió para nuestros servicios?) Office of Attorney General (La Oficina de la Procuraduria General) Court (Tribunal) Self (Usted mismo) Other (Otro) Amended 11 06 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 6 TRAVIS COUNTY DOMESTIC RELATIONS OFFICE COOPERATIVE PARENTING PROGRAM OFICINA DOMESTICA DE LAS RELACIONES DEL CONDADO DE TRAVIS PROGRAMA COOPERATIVO DE PADRES NAME (NOMBRE) ___________________________ 1. DATE (FECHA)________________ Of the choices below, what best describes your current relationship with the other parent? (circle one only) (De las opciones abajo cual major describe su relacion actual con el otro padre?) (circule una solamente) Extremely Hostile (Extremadamente Violento) Hostile (Violento) Somewhat Angry (Algo Enojado) Civil but cold (Civil pero Frio) Friendly (Amistoso) Very Friendly (Muy Amistoso) For each of the following statements, please circle the word or phrase that best describes how you currently feel. You may explain your rating or make more detailed comments in the space provided at the end of the questionnaire. (Para cada una de las declaraciones siquientes, Circule por favor la palabra de la frase que lo mejor describe como usted se siente actualmente. Si usted quiere usted puede explicar su grado o hacer comentarios mas detallados en el espacio proporcionado en el final del questionario.) 2. My child(ren) spend regular periods of time with each parent in accordance with our court order (or agreed visitation schedule) (Mis ninos pasan periodos del tiempo regulares con cada padre de acuerdo con nuestra orden Judicial (o con el horario convenido de visitacion)). Never (Nunca) 3. Usually (Generalmente) Almost always (Casi Siempre) Always (Siempre) Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually (Generalmente) Almost always (Casi Siempre) Always (Siempre) I restrain myself from speaking negatively about the other parent in front of the child(ren). ( Me refreno del discurso negativamente sobre el otro padre delante de los ninos.) Never (Nunca) 5. Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually Almost always (Generalmente) (Casi Siempre) Always (Siempre) I believe that the other parent is careful not to “bad mouth” me in front of the child(ren). (Creo que el otro padre tiene cuidado a no hablar me mal delante de los ninos.) Never (Nunca) 6. Sometimes (Aveces) I respect my child’s other parent as a parent (Respeto al otro padre de mi nino como padre) Never (Nunca) 4. Rarely (Raramente) Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually (Generalmente) Almost always (Casi Siempre) Always (Siempre) I actively try to encourage a positive relationship between the children and the other parent. (Intento activamente de animar una relacion positiva entre los ninos y el otro padre. Never (Nunca) Amended 11 06 Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually Almost always (Generalmente) (Casi Siempre) Always (Siempre) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 7 7. No matter what I think of the other parent, I believe that it is important that he/she is a significant person in our child(ren)’s life. (No importa que pienso del otro padre, creo que es importante que el/ella es una persona signigicativa en la vida de los ninos.) Never (Nunca) 8. Rarely (Raramente) Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually (Generalmente) Almost always (Casi Siempre) Always (Siempre) Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually (Generalmente) Almost always (Casi Siempre) Always (Siempre) Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually Almost always (Generalmente) (Casi Siempre) Always I remain courteous and business-like when communicating with the other parent. (Sigo siendo cortes y buen portado cuando me comunico con el otro padre.) Never (Nunca) 12. Always (Siempre) If I have something to communicate to the other parent, even if it’s about the children, I make certain that the children are not the ones to convey the message. (Si tengo algo que comunicar al otro padre, incluso si es de los ninos, yo me aseguro que los ninos no sean los que estan para transportar el mensaje.) Never (Nunca) (Siempre) 11. Almost always (Casi Siempre) In spite of his/her shortcomings, I believe that the other parent truly has our child(ren)’s best interest at heart. (A pesar de los defectos, de el/ella creo que el otro padre tiene en verdad el mejor interes de los ninos en el corazon). Never (Nunca) 10. Usually (Generalmente) I communicate with the other parent about what happens when our child(ren) is (are) with me. (Me comunico con el otro padre sobre que sucede cuando nuestros ninos estan con migo.) Never (Nunca) 9. Sometimes (Aveces) Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually Almost always (Generalmente) (Casi Siempre) Always (Siempre) I trust the other parent with our child(ren)—(Confio en el otro padre con nuestros ninos.) Never (Nunca) Amended 11 06 Rarely (Raramente) Sometimes (Aveces) Usually (Generalmente) Almost always (Casi Siempre) Always (Siempre) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 8 By my signature below I attest that all information given is accurate and true to the best of my knowledge. I understand that intentional omission or falsification of information can result in my case being dismissed without further notice. I have read and understand all forms and information contained in this packet. I agree to abide by the guidelines of the program and to follow the recommendations of the Visitation Compliance Officer and/or the Visitation Attorney. I understand that all actions of the Domestic Relations Office (DRO) are taken on behalf of the child. DRO attorneys are "Friends of the Court" and DO NOT represent either parent. Por mi firma abajo atestiguo que toda la informacion dada es exacta y verdad al mejor de mi conocimiento. Entiendo que la ommision o la falsificacion intencional de la informacion puede dar lugar a mi caso que puede ser despedido sin aviso adicional. He leido y entiendo todas las formas y la informacion contenida en este paquete. Acuerdo sequir las guias del programa y sequir la recommendacion del coordinador del programa y del abogado de visitacion. Entiendo que todas las acciones de la oficina domestica de las relaciones estan tomadas a nombre del nino. Los abogados de DRO son amigos de la corte y no representan a cualquier de los padre. _______________________ Signature (Firma) Amended 11 06 ___________________ Date (Fecha) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com