TRAVIS COUNTY JUVENILE PROBATION DOMESTIC RELATIONS OFFICE 1010 LAVACA STREET P.O. BOX 1495 AUSTIN, TEXAS 78767 PHONE: (512) 854-9696 FAX: (512) 854-9294 ESTELA P. MEDINA Chief Juvenile Probation Officer SCOT M. DOYAL Director COOPERATIVE PARENTING PROGRAM PROGRAMA COOPERATIVO DE PADRES REGISTRATION (REGISTR323) GENERAL INFORMATION (Informacion General) FIRST (Primero) LAST (Apellido) MIDDLE (Medio) DOB (Fecha de Nacimiento) SEX (Sexo) MALE (Hombre) FEMALE (Mujer) MM-DD-YYYY (Mes-Fecha-Ano) ADDRESS (Direcci363n) STREET (Calle) CITY (Ciudad) STATE (Estado) ZIP (C363digo Postal) TELEPHONE (Tel351fono) HOME (Tel351fono de casa) WORK (Tel351fono de trabajo) E-MAIL (Correo Electronico) NUMBER OF CHILDREN (Numero de ninos) TODAYS DATE (Fecha) STATUS (E stado) CUSTODIAL PARENT (Padre de la custodia) GRANDPARENT WHAT TYPE OF COURT ORDER DO YOU HAVE ? (Que tipo de Orden Judicial usted tiene) DO YOU HAVE A TRAVIS COUNTY COURT ORDER? YES (Si) NO (No) (Usted tiene una orden de la corte del condado de Travis?) WHAT COUNTY? (Que condado) DIVORCE DECREE PATERNITY ORDER PROTECTIVE ORDER TEMPORARY ORDER MODIFICATION ORDER (Orden de Divorcio) (Orden de Paterniadad) (Orden Protectora) (Orden Temporal) (Orden de Modificaci363n) WHO REFERRED YOU? (Quien lo refirio?) JUDGE (Juez) GUARDIAN AD LITEM (Guardian de Litem) - Name (Nombre) CPS ATTORNEY (Abogado) SELF (Tu Mismo) VISITATION SERVICES (Servicio de Visitacion) IS OTHER PARENT ENROLLED OR ORDERED TO ENROLL IN CPP? YES (Si) NO (No) I do not know (No Se) (Esta el otro padre alistado o ordenado para alistarce en el programa cooperative de padres?) NAME OF OTHER PARENT (N American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com